Добровольное медицинское страхование: программа, правила и виды
Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Добровольное медицинское страхование: программа, правила и виды». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Услуги, на которые может рассчитывать клиент, зависят от программы ДМС. Она может быть базовой, расширенной и полной. Первая — самая простая. Обычно она содержит в пакете определенный набор услуг, которые можно получить бесплатно в государственной поликлинике, например визит к терапевту или вызов врача на дом. Но качество сервиса, скорее всего, будет выше, и времени вы потратите меньше, так как не придется ждать очереди на запись к доктору.
Как оформить ДМС через работодателя
Оформить ДМС можно несколькими способами.
ДМС от работодателя — это самый простой и выгодный вариант. Многие крупные компании для привлечения лучших кадров стремятся включать такую опцию в социальный пакет: обычно ДМС оформляется сотрудникам, которые прошли испытательный срок. Работодатель сам заключает договор со страховой, участия сотрудника не требуется. В среднем такой полис обходится компании в 25–50 тыс. рублей на человека. Для сотрудника полис бесплатный или с доплатой за стоматологию. Также некоторые работодатели предлагают по корпоративным тарифам застраховать близких родственников, например супруга, родителей или детей.
Коллективный договор страхования — это способ купить полис со скидкой, если работодатель не оформляет ДМС сам. В этом случае сотрудники платят за полис сами, но проводят договор через работодателя. Например, группе от 10 человек страховщик может предложить более выгодные условия. «В случае оплаты полиса за счет сотрудников экономия будет до 10 %», — поясняет Олеся Сабанова, директор по андеррайтингу личных видов страхования страховой компании «Согласие».
Особенности оформления договора ДМС
Для покупки полиса нужно обратиться в страховую компанию, имеющую лицензию на страховую деятельность. При выборе страховщика рекомендуем изучить его репутацию на рынке, предлагаемые программы страхования, тарифы.
При наличии у страхователя некоторых тяжелых или хронических заболеваний СК может отказать в страховке или увеличить стоимость полиса.
В перечень не включают процедуры, не связанные с медицинскими показаниями, например, например пластические операции для улучшения внешности. СК будет оплачивать только услуги, назначенные врачом.
Для корпоративного страхования на предприятии необходимо издать нормативные документы, в которых указать цели ДМС, условия страхования (суммы, услуги, лица, имеющие право на страхование). Всю информацию о медицинской страховке вносят в трудовые договора с каждым работником или в колдоговор.
Внимательно читайте условия договора. Если что-то не нравится, обсудите это со специалистом СК, чтобы внести соответствующие изменения.
Что такое полис ДМС? Для граждан, которые не участвуют с системе ОМС (безработные, работающие неофициально), страховка может быть единственным видом возмещения затрат в случае болезни. Добровольное страхование расширяет спектр медицинских услуг гарантируемых государством по программе ОМС, обеспечивает лечение вне очереди, позволяет при наступлении страхового случая покрыть расходы на процедуры, которые не включены в общий перечень ОМС.
В стандартном полисе добровольного медицинского страхования должен быть такой же набор лечебных мероприятий, как и в обязательной страховке. К ним относятся перечисленные в стандартах лечения:
- амбулаторная медицинская помощь, плановая и экстренная;
- врачебные специализированные консультации, при необходимости надомные;
- диагностические неинвазивные исследования, биохимические, цитологические и инструментальные;
- лечебные и физиотерапевтические процедуры;
- скорая и анестезиологическая помощь, экстренная реанимация и госпитализация.
Дополняют программу базового медицинского страхование набором услуг, не характерных для обязательного МС: косметических, стоматологических, связанных с лечением опасных инфекций или профессиональных заболеваний.
За дополнительную плату можно расширить обязательный для оплаты страховки список медучреждений, включить лечение в зарубежных клиниках.
Среди медицинских услуг, включенных в базовые программы ДМС, обычно нет помощи при следующих заболеваниях:
- сахарном диабете;
- хроническом гепатите;
- туберкулезе;
- алкоголизме и наркомании;
- эпилепсии.
Что дает страховой полис ДМС
Страховые компании заинтересованы в том, чтобы как можно больше людей оформляло полисы ДМС. Поэтому страховщик тщательно следит за качеством оказываемых услуг: взаимодействует с лечебными учреждениями, консультирует клиентов, оперативно реагирует на обращения.
Для пациента ДМС дает следующие преференции:
- лечение в частных клиниках;
- отсутствие очередей;
- быстрое обслуживание.
Но минусы тоже есть:
- высокая стоимость полиса;
- ограниченный выбор медицинских организаций;
Помощь окажут лишь тогда, когда случай входит в перечень страховых, прописанных в договоре. За дополнительные услуги придется платить из своего кармана.
Первое, на что стоит обратить внимание — страховое покрытие. Оно влияет на стоимость ДМС, но также от него зависит сумма, которую выплатит страховая компания в случае неблагоприятного события. В попытке сэкономить вы можете столкнуться с тем, что полис не покроет все медицинские расходы.
Следующее — список клиник. Предварительно посетите медицинское учреждение, прочтите отзывы о нем, изучите специализацию. Не выбирайте клинику исключительно по близости к дому/офису. Намного важнее, какие врачи там работают, есть ли своя лаборатория и так далее.
Уточните, входит ли в страховку вызов врача на дом, какие анализы и обследования можно сделать бесплатно, какие именно стоматологические услуги покрываются полисом.
И один неочевидный момент: дата, с которой начинает действовать договор. Полис активируется не сразу после оплаты, а в течение нескольких недель (зависит от страховой компании). Это делается для того, чтобы исключить риск недобросовестности клиентов, которые заключают договор после того, как заболели, чтобы покрыть расходы на лечение.
Чем ДМС лучше ОМС, а в чем его недостатки?
Система ДМС — это коммерческий аналог госстрахования с той разницей, что по этому пакету можно получить более широкий спектр услуг в платных клиниках, проконсультироваться у узконаправленных специалистов и пройти дорогостоящие обследования без ожидания в очереди.
По полису ДМС страхователь имеет возможность обратиться за медицинской помощью в частные клиники, услуги которых не входят в ОМС. Выделяют виды добровольного медицинского страхования, которые позволяют получить консультацию иностранных специалистов и кандидатов медицинских наук, провести сложные и дорогостоящие операции, в том числе в области стоматологии. Кроме того, в стоимость страхового пакета может входить срочная или плановая госпитализация в лучшие российские и зарубежные клиники.
Система ДМС гибкая и позволяет застрахованному лицу самостоятельно выбирать, какие услуги ему нужны, чтобы включить в стоимость пакета. Но даже при самом экономном тарифе пациент получает гораздо больше выгоды с точки зрения заботы о своем здоровье по сравнению с ОМС.
К недостаткам можно отнести тот факт, что все виды ДМС страхования платные и ограничены возрастными рамками. Кроме того, страховые компании могут отказать в оформлении ДМС при наличии некоторых хронических и неизлечимых заболеваний.
Что входит в ДМС по стоматологической помощи
Как правило в классический полис стоматологических услуг входят такие услуги, как:
- консультация врачей;
- анализы;
- рентген;
- анестезия;
- лечение зубов с применением современных методов (при условии сохранности до 50% зуба);
- медикаментозная обработка;
- установка штифтов;
- снятие зубного камня ультразвуком ( не чаще 1 раза в год);
- лечение пародонтоза (на 1 стадии), лечение абсцессов.
Не входят в ДМС:
- протезирование,
- химическое отбеливание зубов,
- пластическая хирургия.
На что важно обратить внимание при покупке ДМС
Уточните в страховой компании, как производится компенсация лечебному учреждению средств затраченных на лечение. Так как от этого зависит и то как вас будут лечить. Если по полису ДМС страховая перечисляет средства по факту проведенных процедур после их предоставления, то любой врач или клиника напрямую заинтересован в предоставлении более качественного лечения, тщательного обследования: вам назначают больше процедур, анализов, обследований.
Для кого то повышенное внимание будет плюсом. Если по полису ДМС оплата за услуги происходит авансом за пакет услуг предусмотренный договором, то в данном случае клиника, уже получив деньги может не захотеть дополнительно назначать вам анализы или обследование, неучтенные полисом и которые не оплачены страховой компанией. Стоимость страхового полиса ДМС для частных лиц обычно дороже , чем для организации, поэтому уточните, не собирается ли ваша организация заключать договор ДМС. Не все болезни станут лечить по ДМС. Есть болезни, на которые полис не распространяется — сахарный диабет, психические заболевания, туберкулез.
Оказание медицинской помощи по этим группам болезней государство возлагает на себя, поэтому оказание помощи по ДМС не предусматривается. Так же не все страховые общества оплачивают лечение онкозаболеваний, трансплантацию или хирургическое лечение сердечно-сосудистых заболеваний, бесплодие и импотенцию и другие болезни о которых должно быть указано в договоре. Если вы покупаете страховку обязательно уточняйте на что вы можете рассчитывать, а так же в каких клиниках вы будете обслуживаться. По страховому полису ДМС вы не получите возмещение если в момент страхового случая находились в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, если сознательно причинили вред своему здоровью. Страховая сумма не выплачивается клиенту, а перечисляется на счет лечебного учреждения.
Как оформить ДМС для сотрудников?
Каждый грамотный руководитель организации понимает, что привлечь ценные кадры только одной зарплатой непросто. Сегодня очень актуальны различные соцпакеты, частью которых являются страховки ДМС.
Если работодатель решится на приобретение для своих сотрудников коллективной страховки, ему следует оценить все предложения на рынке в сфере ДМС и выбрать страховщика. После этого нужно письменно обратиться в СК, выразив желание заключения специального соглашения в пользу третьих лиц.
Важно! Страхователем в данном случае будет выступать работодатель, но пользоваться страховкой вправе только его сотрудники. Налоговый Кодекс России позволяет учесть оплату такой страховки в расходах компании.
Однако изначально обязанность работодателя по обеспечению полисом ДМС должна быть предусмотрена договором (трудовым или коллективным). К расходам добавляются только те суммы, которые были выплачены в пользу сотрудников.
Существует предел перечисленный – это 6% от суммы затрат по оплате труда.
Необходимо учитывать тот факт, что для получения налоговых льгот страховое соглашение не может быть оформлено на срок менее 1 года. Обратить внимание нужно также и на зачисление страховых взносов в расходную статью. НК РФ указывает на то, что оформление страховки ДМС для сотрудников позволяет работодателю воспользоваться налоговыми льготами. Однако для этого необходимо грамотно оформить не только страховой, но и трудовой договоры. В договоре с работником необходимо прямо указать на обязанность работодателя застраховать своего сотрудника по программе ДМС.
В страховом договоре обязательными пунктами являются:
- сведения о страховщике, страхователе и застрахованных работниках;
- предмет страхования;
- права и обязательства сторон;
- ответственность за неисполнение условий договора;
- срок действия;
- сумма страхования и премия;
- порядок выплаты возмещения;
- порядок оплаты страховых взносов.
Этапы оформления полиса ДМС
Выдавать полисы могут только те страховые компании, которые имеют лицензию на этот вид деятельности. Оформить полис можно, посетив офис компании лично, либо используя интернет.
А сейчас перейдем к пошаговой инструкции.
Шаг 1. Выбираем подходящую компанию.
Лицензированных компаний на территории РФ большое количество – есть из чего выбирать. Что касается условий и стоимости, то они отличаются, порой существенно. Выбирайте компанию, которая полностью соответствует вашим целям и пожеланиям.
Страхователи с опытом рекомендуют останавливать выбор на крупных компаниях, которые не один год занимаются данной деятельностью.
Шаг 2. Выбираем программу страхования.
Основных программ действует четыре:
- Базовая;
- Полная;
- Расширенная;
- Комбинированная.
В базовый пакет входят бесплатные консультации, осмотры и несколько видов терапии. Стоимость этого полиса не превышает 6000 рублей.
В расширенный пакет входят все услуги, представленные в базовом, только с бонусами. Вы сможете обратиться к любому доктору тогда, когда удобно вам, без очереди.
Полный пакет – самый затратный по финансам. Но и польза от него огромна: возможность лечиться в любой клинике на территории РФ, покрытие затрат на санатории, экстренная помощь и любые виды диагностики также в него включены.
Ошибки при выборе программы страхования
Добровольное страхование в нашей стране пока не достигло европейского уровня. Сведения о таком страховании у наших граждан часто ошибочные и неполные. Давайте остановимся на самых распространенных мифах о ДМС.
Я не нуждаюсь в ДМС, устраивает районная поликлиника.
В районных поликлиниках можно получить только минимальный набор услуг. А если понадобится сложная диагностика, ее нужно проходить платно.
Следует выбирать самую дорогую клинику.
Это далеко не так. Высокая стоимость услуг не означает, что качество услуг тоже будет высоким. В любой клинике главное – не стоимость, а то, насколько квалифицированный в ней персонал.
Если полис дешевый, покупать не стоит.
Это ошибка. Часто недорогие программы по страхованию компании предлагают, чтобы привлечь большое количество клиентов. К тому же, если состояние здоровья у вас нормальное, то базовой программы страхования будет вполне достаточно.
Что обязательно узнать при оформлении
Еще на этапе выбора страховой компании необходимо оценить ее надежность и рейтинг в сфере ДМС, а перед оформлением договора рекомендуется прояснить все детали.
Будущему клиенту необходимо:
- внимательно прочитать основной документ, правила страхования и другие приложения к договору;
- проверить список лечебных учреждений;
- ознакомиться с порядком обращения на прием и диагностику — через диспетчера компании и через регистратуру поликлиники;
- обратить внимание на перечень страховых и нестраховых случаев;
- обозначить дату вступления в силу полиса, сумму страхового покрытия, сроки оплаты взносов;
- уточнить права, обязанности и ответственность сторон.
Годовой полис по самой базовой программе без лечения зубов и экстренной госпитализации обойдется в 15 000–18 000 ₽ на каждого сотрудника. Если добавить стоматологию, стоимость вырастет в среднем на 3000–5000 ₽.
ДМС полностью или частично оплачивает работодатель, но бывают исключения. Например, на моей прошлой работе сотрудники сами покупали себе полисы: одним разовым платежом или постепенными вычетами из зарплаты. Мы только договорились со страховой компанией, чтобы им предоставили корпоративные цены. Если бы работники пришли «с улицы», то стоимость была бы гораздо выше.
Если страховку финансирует работодатель, то оплата вносится каждый квартал — сумма дробится на 4 платежа. За сотрудников, которые присоединились к программе посреди года, идет доплата к ежеквартальному платежу.
В первый год я с трудом набрала желающих застраховаться за свой счет. Но вскоре их число начало расти в геометрической прогрессии. Когда я собирала фидбэк по программе, многие ребята благодарили: «Слушай, я наконец-то занялся своим здоровьем. Спасибо за ДМС». Это при том, что компания просто дала им возможность приобрести полис по выгодной цене.
Еще ценообразование зависит от того, насколько активно ваши сотрудники пользуются ДМС. Страховая компания для себя рассчитывает сумму, которую она готова потратить на ваших работников. Если сотрудники существенно превысят этот лимит, то у страховой компании возникнет убыточность. Тогда на следующий год она может увеличить стоимость, заложив в нее повышающий коэффициент.
Категории людей, которые могут и не могут оформить полис ДМС
Заключить договор обязательного медицинского страхования может любое физическое или юридическое лицо, а также их представители, получившие доверенность на совершение этих действий, заверенную нотариусом.
В роли застрахованных могут выступать исключительно физические лица, при этом наличие гражданства не имеет значения. Это значит, что получать медпомощь по полису ДМС могут граждане РФ, других государств и лица без гражданства.
Отказ в заключении договора получают три категории лиц:
- Недееспособные.
- Люди с заболеваниями, лечение которых по закону полностью обеспечивается из государственного бюджета и сопровождается соблюдением карантинных мероприятий. Речь идет о таких диагнозах, как туберкулез, сложные расстройства психики, ЗППП, особо опасные инфекции.
- Пациенты с онкологией.