Действие полиса ОМС на территории России
Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Действие полиса ОМС на территории России». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Независимо от места своего проживания на территории РФ, россияне имеют право воспользоваться врачебной помощью. Поэтому, на вопрос, действует ли полис ОМС в другом регионе, ответ будет – да, им можно воспользоваться по всей России. Такое положение закреплено на законодательном уровне. Если по какой-то причине в больнице или поликлинике вам отказывают, это означает, что работник учреждения некомпетентен.
Принципы лечения по полису ОМС в другом регионе
Перемещение по стране и смена места жительства не влияет на гражданское право получения квалифицированной помощи в лечебном учреждении, которое участвует в программе обязательного страхования населения. Поэтому, на вопрос о том, действует ли полис ОМС в другом регионе или городе, есть однозначный ответ – да.
Закон гарантирует гражданам бесплатное лечение по всей территории Российской Федерации при предъявлении именного документа, подтверждающего факт страховки, а на оказание экстренной помощи человек вправе рассчитывать даже при отсутствии документов.
Если возникла потребность получить лечение в случае временного нахождения в другом городе (во время командировки, отдыха), достаточно обратиться в государственное лечебное учреждение и предъявить полис ОМС. Его наличие уже обязывает врачей лечить застрахованное лицо бесплатно. Ограничения действуют только в отношении спектра услуг. В другом регионе перечень медицинских услуг, оказываемых по полису ОМС, соответствует базовой программе страхования.
Например, вы живете в Подмосковье и уехали отдыхать в Сочи. Все государственные медцентры города Сочи обязаны оказать вам помощь при проблемах со здоровьем.
Иногородние граждане вправе получать неотложную и экстренную помощь даже без страховки, российского паспорта и других удостоверений личности.
Если по каким-то причинам человек забыл взять с собой полис, он может сам или попросив сотрудника поликлиники уточнить информацию о наличии страховки, связавшись со страховым фондом, который выдал его.
Как выдается полис обязательного медицинского страхования
Оформление полиса находится в компетенции страховых компаний. Их полный перечень, в том числе работающих в вашем регионе, опубликован на сайте ФОМС. Выбрав подходящего страховщика, нужно подать заявление в его отделении обслуживания либо через МФЦ (если подобная услуга оказывается).
С собой нужно взять паспорт и СНИЛС. Зарубежным гражданам понадобится документ, подтверждающий факт законного пребывания на территории РФ, — разрешение на временное нахождение в России, виза, миграционная карта, вид на жительство.
Апатридам и беженцам выдается документ, действующий до конца текущего календарного года. Однако он может потерять силу раньше, если лицо лишается права на законное пребывание в РФ.
В день обращения предоставляется временное свидетельство, по которому сразу оказывается медицинская помощь. Оно имеет силу 45 дней — в течение этого времени будет изготовлен постоянный полис.
Что такое полис ОМС — нередко спрашивают россияне и иностранцы. Как мы уже выяснили, это документ, позволяющий получать медицинское обслуживание амбулаторно и в стационарах при десятках заболеваний. Вместе с тем его владельцы имеют другие права:
- выбирать самостоятельно либо через законного представителя лечащего специалиста;
- требовать от врачей защиты персональных данных;
- получать компенсацию от страховщиков и медучреждений при невыполнении/ненадлежащем выполнении услуг медицинского характера;
- получать от ТФОМС и медицинских организаций точные сведения о качестве и условиях выполняемых процедур;
- требовать защиты законных прав и интересов в соответствии с действующими нормами.
Как получить цифровой полис ОМС
Для запуска системы цифровых полисов предполагается переход участников на реестровую модель учета застрахованных лиц. Для этого территориальные фонды до 1 января 2022 года должны проверить достоверность, полноту и актуальность сведений в региональных сегментах единого регистра застрахованных лиц и передать эти данные в ведение фонда ОМС.
Только после смены платформы можно подать заявление лично или через законного представителя на портале госуслуг. Ожидается, что полис в виде штрихкода можно будет получить в день подачи заявления.
Однако не всем следует обращаться за электронной версией полиса. Если на руках уже есть бумажный или пластиковый полис, в единой базе данных информация о владельце также сформирована, а значит, предпринимать дополнительные действия не нужно.
Как восстановить полис ОМС при утере или порче
Если вы потеряли полис или, например, случайно его постирали, документ можно восстановить. Для этого обратитесь в страховую компанию, которая выдавала полис, и заполните заявление о выдаче дубликата (можно сделать это в офисе компании или взять шаблон с сайта страховщика, заполнить и распечатать).
Как и при первом оформлении, в день обращения выдают временное свидетельство, которое действует 30 дней. Когда постоянный полис будет готов, вам позвонят и пригласят его забрать. Приходить нужно с паспортом.
Если вы не помните, какая организация выдавала полис, выяснить это можно при помощи номера документа. Получить данные о страховщике проще всего, зайдя на сайт своего территориального отделения Фонда ОМС. Используя сервис проверки полисов, можно выяснить и название страховой компании, выдавшей документ. Подробнее об этом ниже — в Ответах на вопросы читателей. Также можно прийти в ФОМС на прием, и там специалист по своей базе страховщиков посмотрит, к какому из них относится ваш полис.
Постоянный и временный ОМС-полис: в чем отличия
В настоящее время на территории РФ статусом действительного обладает централизованно изготавливаемый и единый для всех регионов бланк ОМС-полиса. Поскольку для изготовления данного документа требуется определенный срок, компания-страхователь не может выдать его в тот же день, когда ею получено заявление. А потому процедура получения ОМС-полиса является поэтапным мероприятием: в день, когда заявление относительно ОМС-полиса подается и оформляется, выдается лишь временное свидетельство – этим документом удостоверяется факт, что процедура оформления постоянного варианта начата, и его владелец может получать бесплатно определенный спектр медуслуг.
Срок действия временной вариации – максимум 45 дней, и завершается он в момент получения документа с постоянной основой.
Программы страхования беременных могут предусматривать или полное ведение беременности или страхование только родов, а также покрывать сразу оба вида этих услуг. Объем услуг в разных страховых компаниях может разниться, но, зачастую договором ДМС для беременных предусматривается:
- первичные и повторные консультации врачей-специалистов (в т.ч. на дому);
- закрепление за персональным акушером-гинекологом на весь срок беременности;
- лабораторная диагностика — анализы крови, мочи, мазки и т.д., а также инструментальные исследования — УЗИ, ЭКГ, рентген, углубленная и инвазивная диагностика по медицинским показаниям;
- пребывание в одноместной палате или в палате повышенной комфортности;
- эпидуральная анестезия при родах;
- мероприятия по сохранению беременности, в т.ч. госпитализация по предписанию врача;
- оформление необходимых справок, листков нетрудоспособности и прочей медицинской документации в сжатые сроки.
Порядок обслуживания иногородних граждан
Для того чтобы воспользоваться медицинской помощью по ОМС в другом городе, можно обратиться в любую государственную клинику или больницу. В таком случае гарантом права гражданина на бесплатное квалифицированное обслуживание будет выступать документ, удостоверяющий наличие страховки, а именно полис. Достаточно просто предъявить его при посещении медицинского учреждения.
Обратите внимание! Согласно законодательству неотложная и экстренная помощь должна оказываться всем нуждающимся в любом случае, независимо от наличия страховки, паспорта и т.д. В такой ситуации медицинское учреждение просто не имеет права требовать какие-либо документы.
Если же пациента с другого региона заставят заплатить за оказанную услугу, то следует обязательно сохранить все чеки и квитанции за лечение. По возвращению в населенный пункт постоянного проживания нужно будет обратиться в местный территориальный фонд ОМС и сообщить о факте незаконного требования оплаты медицинских услуг, после чего на основании предоставленных чеков расходы будут возмещены. Если же гражданин забыл полис, то в другом городе воспользоваться бесплатной медицинской помощью он тоже сможет, но для этого либо ему лично, либо сотруднику учреждения здравоохранения придется связаться с территориальным фондом, который выдал страховой документ, и узнать информацию о наличии полиса.
Что такое ДМС: как оформить, как пользоваться
Дополнительное медицинское страхование (ДМС) носит добровольный характер — это может быть инициатива как работодателя, так и самого гражданина. Обычно страховщик предлагает несколько программ и медицинских учреждений, а клиент сам выбирает поликлинику и список необходимых услуг. Например, в базовый комплект стоимостью около 20 тысяч рублей в год входит обслуживание в клиниках среднего уровня, консультации узких специалистов (не всех), ограниченное количество анализов и процедур (обычно не более 10 в год), физиопроцедуры. В полной программе может присутствовать дорогостоящая диагностика (например, томография), ведение беременности, услуги психотерапевта. Цена такого набора начинается от 100 тысяч рублей в год.
Страховые компании очень придирчиво относятся к выбору клиентов по ДМС. При наличии серьезных заболеваний вам могут увеличить стоимость полиса или вовсе отказать во включении в программу.
Законодательство об ОМС
Реализуя требования статьи сорок первой Конституции России, ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» №326 от 29.11.2010 года, закрепил одинаковые возможности врачебной помощи всем категориям граждан.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – представляет государственную систему право определяющего, экономически значимого и организационного характера, гарантирующую застрахованному предоставление безвозмездных медицинских услуг на территории государства, за счёт средств денежных накоплений ОМС в объёмах условий и размерах соответствующих программ.
Денежные накопления системы включают страховые взносы, представленные погашением социального налога работодателями объемом 3.6% для работающих граждан, на население, не задействованное в трудовой сфере, бюджетными средствами.
Полис ОМС – это документ, подтверждающий возможность гражданина на получение безвозмездных услуг профильными учреждениями медицины в объемах базовых возможностей.
Субъекты государства имеют право расширять базовый список оказываемых медицинских услуг, учитывающий специфику отдельно взятого региона.
Право застрахованного лица на услуги ОМС закрепляются публичным договором в его пользу с участниками программы – страховиками, учреждениями системы медицины, фондами и субъектами их накопления. Особенности договора заключаются:
- Права сторон ограничены формой и условиями. Стороны не имеют право увеличить или снизить количество предоставляемых услуг бесплатно, варьировать ценами на платные процедуры.
- Уничижено право на отказ от заключения договора. Подобные действия, например, со стороны страховиков приведёт к жёстким мерам со стороны государства, вплоть до прекращения коммерческой деятельности. Это же относится к деятельности территориальных органов власти, если не подпадает под их компетенцию.
- Страховики не вправе использовать накопленные за счёт программы средства на иные коммерческие проекты или погашение страхового возмещения по иным программам страхования.
Типовой договор ОМС содержит в себе следующую информацию:
- реквизиты сторон;
- срок выполнения обязательств;
- сведения о застрахованных лицах, включая сведения о страхователе;
- объемы денежных отчислений и алгоритм их внесения;
- полный перечень медицинских услуг, подпадающих под ОМС;
- права и обязательства сторон, а также меры ответственности за несоблюдение условий договора;
- иные условия касающиеся исполнения договорных обязательств;
- при отсутствии ссылки на дату вступления договора в законную силу, его действие начинается с момента внесения первого взноса.
Когда требуется досрочная замена медицинского полиса
Если медполис износился (нарушена целостность и невозможно прочесть информацию) или утерян, гражданин обязан получить дубликат документа в страховой организации. При этом сам номер страховки останется прежним и фактически полис продолжит свое действие, если срок его службы не истек до этого времени.
Помимо этого, срок действия полиса может окончится в случае закрытия страховой компании. При этом будет иметь место следующий порядок процедуры замены:
- Застрахованное лицо уведомляется компанией ОМС о закрытии.
- В течение 2 месяцев гражданин должен подать соответствующее заявление на получение нового медполиса в иной страховой компании.
- Если гражданин не обратился ни в одну компанию, его дело будет передано произвольной страховой организации, о чем он будет уведомлен. Для получения нового документа он будет приглашен в офис новой страховой компании.
- При желании гражданин может изменить выбранную страховую организацию, следуя общим правилам.
При смене личных данных (фамилии, имени) срок действия медицинского полиса прекращается через месяц после регистрации факта внесения изменений. В этот период застрахованный гражданин обязан обратиться в СК с соответствующим заявлением. До момента истечения 30 календарных дней полис может использоваться в медучреждениях при наличии документа, подтверждающего смену данных.
Фактически государством на законодательном уровне установлен порядок, не ограничивающий срок действия полиса обязательного медицинского страхования в строгом порядке. И даже если вы имеете на руках документ с истекшей датой, вам не могут отказать в обслуживании, особенно если речь идет об экстренной помощи.
Для оформления полиса ОМС вам понадобятся:
- заявление (заполняется на приеме);
- паспорт или временное удостоверение личности, если вы его меняете;
- страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС).
Если вы оформляете полис ребенку, вам понадобятся:
- заявление (заполняется на приеме);
- свидетельство о рождении ребенка;
- документ, подтверждающий, что вы можете представлять интересы ребенка: ваш паспорт, акт органа опеки и попечительства о назначении опекуна или попечителя, решение суда и так далее;
- СНИЛС ребенка (для детей до 14 лет — при наличии, для детей старше 14 лет — обязательно).
Если документы будет подавать ваш представитель, для оформления дополнительно потребуются:
- паспорт представителя или временное удостоверение личности, если он его меняет;
- доверенность на страхование в выбранной организации.